Заявление в ООО «ЭластикХостинг» о возврате денежных средств (вывод денежных средств с Лицевого счета сайта elastichosting.ru) для физических лиц
Исх. № ___________ от "_ _"_____________ 20_ _г.
Генеральному директору
ООО «ЭластикХостинг»
Озмани Медее Рашидовне
от _______________________________________
____________________________, __.__._____ г.
(ФИО полностью, дата рождения)
серия _______№ __________ дата __.__._____ г.
(паспортные данные)
выдан ___________________________________
(кем выдан)
зарегистрированного по адресу
_________________________________________
(адрес регистрации)
Прошу вывести денежные средства с лицевого счета по Договору № _________
в размере _________. __ руб. (_______________________________________________________________),
(сумма прописью)
оплаченные мною в качестве предоплаты:
|
Данные заказа(ов) в ООО «ЭластикХостинг» |
Дата _ _._ _._ _ _ _г. № _ _ _ _ _ _ _ _ _ Сумма _ _ _ _ _ _ ._ _ руб. Дата _ _._ _._ _ _ _г. № _ _ _ _ _ _ _ _ _ Сумма _ _ _ _ _ _ ._ _ руб. Дата _ _._ _._ _ _ _г. № _ _ _ _ _ _ _ _ _ Сумма _ _ _ _ _ _ ._ _ руб. |
|
Способ оплаты (нужное подчеркнуть) |
Банковской карты / QIWI / Robokassa / СбербанкОнлайн / Банковского перевода / Другое _____________________ |
|
№ Карты (при наличии) |
по указанным ниже реквизитам:
|
Реквизиты получателя платежа |
|||
|
Фамилия |
Имя |
||
|
Отчество |
БИК банка |
_________ |
|
|
Наименование банка |
Город банка (филиала) |
||
|
К/С банка |
Лицевой счет карты |
___________________________ |
|
|
Дополнительные реквизиты |
|||
Основание: ГК РФ Статья 782. Односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг.
Чеки на предварительную оплату прилагаются (при наличии).
____________________________ / ___________________________________
(подпись) (ФИО)
"_____" ____________ 20___ г.
Принял: Сотрудник отдела по работе с клиентами: _______________ / /
Разрешаю: Генеральный директор ______________________ Озмани Медея Рашидовна
Памятка
|
Заполняемые поля |
Что нужно указать |
|
От |
Укажите ФИО полностью и дата рождения плательщика, паспортные данные: серия, номер паспорта, дата и место выдачи |
|
По Договору № |
Укажите номер Договора об оказании услуг в ООО «ЭластикХостинг». |
|
В размере |
Укажите сумму, которую вы хотите вывести. |
|
Данные заказа |
Укажите дату, номер и сумму заказа, по которому вы хотите произвести возврат. |
|
Способ оплаты |
Подчеркните способ оплаты заказа, по которому вы хотите произвести возврат. |
|
№ Карты |
Необходимо заполнить данное поле, если средства зачислялись в REG.RU с банковской карты. |
|
По указанным ниже реквизитам |
Укажите банковский счет физического лица. Счет должен быть в российском банке. Валюта счета — рубли. |
|
________ / ______________ (подпись) (ФИО) "_____" _________20___ г. |
Подпись и ФИО плательщика. Дата заявления. |
К заявлению необходимо приложить скан-копию паспорта плательщика.
Наш почтовый адрес: переулок Армянский, д. 9, корп./ст. 1, кв./оф. ЭТАЖ 6 ОФИС 614/12, 101 000 г. Москва
После получения оригинала заявления, денежные средства будут возвращены в течение 14 дней.
